Практические
инструменты
Эти инструменты помогут практикующему врачу
Калькулятор эквивалентных доз ГКС
Калькулятор предназначен только для специалистов здравоохранения. Расчет носит справочный характер и не заменяет клиническое решение врача.
Отмена глюкокортикостероидной терапии
Принимал ГКС менее 3 недель
В большинстве случаев постепенная отмена не требуется.
За это время надпочечники не успевают атрофироваться. Это позволяет прекратить лечение без риска развития острой надпочечниковой недостаточности.
Принимал ГКС более 3 недель
Оценить риск подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Да, требуется постепенная отмена.
Риск синдрома отмены и вторичной надпочечниковой недостаточности зависит не только от дозы препарата, но и от длительности терапии, времени приёма, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента. Решение об отмене должно приниматься индивидуально врачом.
Факторы высокого риска. Когда особенно важна постепенная отмена
| Фактор | Почему важно |
| Длительная системная терапия ГКС | Повышает вероятность подавления ГГН-оси |
| Средние или высокие дозы ГКС | Чем выше доза и кумулятивное воздействие, тем выше риск осложнений при отмене |
| Повторные курсы системных ГКС | Могут увеличивать риск подавления ГГН-оси |
| Вечерний или многократный прием | Может сильнее подавлять физиологический ритм секреции кортизола |
| Признаки гиперкортицизма | Косвенный маркер значимого системного действия ГКС |
| Симптомы при снижении дозы | Могут указывать на синдром отмены или надпочечниковую недостаточность |
| Планируемая операция, тяжелая инфекция или травма | Может потребоваться оценка необходимости дополнительной ГКС-поддержки |
По актуальному guideline Endocrine Society/ESE 2024 риск возникает при системной терапии ≥3—4 недель и дозе выше физиологического эквивалента: примерно >3—5 мг метилпреднизолона/сут, >4—6 мг преднизона/преднизолона/сут, >15—25 мг гидрокортизона/сут.
Признаки синдрома отмены
Если во время снижения дозы появились:
- Слабость
- Гипотензия
- Тошнота
- Потеря веса
- Гипогликемия
Вероятность клинически значимого подавления ГГН-оси. Рекомендуется постепенная отмена и оценка функции надпочечников
Стресс-дозы ГКС: алгоритм принятия решения, оценка необходимости дополнительной поддержки
Предварительная оценка факторов, при которых врачу следует рассмотреть дополнительное назначение глюкокортикостероидов в период хирургического вмешательства, тяжелого заболевания или другого стрессового воздействия у пациентов, получающих или недавно завершивших терапию системными ГКС.
Для оценки необходимо ответить на все вопросы:
Алгоритм предназначен только для специалистов
здравоохранения и носит справочный характер. Он не назначает стресс-дозы,
не определяет конкретную схему терапии и не заменяет клиническое решение врача.
Алгоритм разработан с учетом факторов риска глюкокортикоид-индуцированной
надпочечниковой недостаточности, представленных в рекомендациях
ESE/Endocrine Society (2024), а также российских клинических и научных
данных.
Балльная система является инструментом предварительной оценки и не является
частью клинических рекомендаций.
Источники:
1. Beuschlein F., Else T., Bancos I., et al. European Society of
Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and
Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol
Metab. 2024;109(7):1657–1683
2. Ворохобина Н.В., Фогт С.Н., Мазуров В.И. и соавт.
Глюкокортикоид-индуцированная недостаточность коры надпочечников.
Медицинский вестник Юга России. 2024;15(3):48–54.
3. Клинические рекомендации «Первичная надпочечниковая недостаточность».
Российская ассоциация эндокринологов, 2025; ID 524_3
Вакцинация у пациентов, получающих системные ГКС
Для принятия решения о вакцинации следует учитывать:
- Тип вакцины (живая или инактивированная)
- Дозу и длительность терапии ГКС
- Основное заболевание и степень иммуносупрессии
- При возможности плановую вакцинацию целесообразно завершить до начала длительной терапии ГКС
- Инактивированные вакцины обычно не противопоказаны
- Иммунный ответ может быть снижен при длительной терапии или применении иммуносупрессивных доз ГКС
- Живые вакцины как правило, требуют отсрочки или дополнительной индивидуальной оценки
- Сроки применения живых вакцин после окончания терапии определяются действующими рекомендациями и клинической ситуацией
| Наиболее востребованные вакцины | |
| Вакцина | Особенности |
| Грипп | Инактивированная вакцина предпочтительна |
| COVID-19 | Следует учитывать возможное снижение иммунного ответа |
| Пневмококковая | Рекомендуется пациентам с повышенным риском инфекций при наличии показаний |
| Herpes zoster (рекомбинантная) | Может применяться у иммунокомпрометированных пациентов в соответствии с инструкцией и рекомендациями |
| MMR, ветряная оспа, желтая лихорадка | Живые вакцины требуют индивидуальной оценки от врача или отсрочки |
Профилактика ГКС-индуцированного остеопороза
ГКС-индуцированная потеря костной массы может развиваться уже в первые месяцы терапии, поэтому риск переломов желательно оценивать не после появления осложнений, а на старте длительного лечения.
Оценку риска остеопороза и переломов следует рассмотреть у пациентов, которым планируется или уже проводится длительная системная терапия ГКС, особенно при наличии дополнительных факторов риска:
- Возраст старше 50 лет
- Постменопауза
- Низкая масса тела
- Переломы при минимальной травме в анамнезе
- Семейный анамнез перелома бедра
- Низкая минеральная плотность кости
- Курение
- Злоупотребление алкоголем
- Низкая физическая активность
- Дефицит витамина D
- Сопутствующие воспалительные заболевания
- Применение средних и высоких доз ГКС
- Повторные курсы системных ГКС
Базовая профилактика для всех пациентов на длительной терапии ГКС
- Использовать минимальную эффективную дозу ГКС и минимально необходимую длительность терапии
- Оценить и скорректировать дефицит витамина D
- Обеспечить достаточное поступление кальция, преимущественно с пищей
- Рекомендовать регулярную физическую активность с нагрузкой на скелет и упражнения на баланс
- Постараться снизить риск падений
- Рекомендовать отказ от курения
- Ограничить избыточное употребление алкоголя
| Что оценить до начала или в первые месяцы длительной терапии | |
| Что оценить | Зачем |
| Переломы при минимальной травме в анамнезе | Один из наиболее значимых факторов риска повторных переломов |
| Клинические факторы риска остеопороза (возраст, пол, постменопауза, ИМТ, курение, алкоголь, сопутствующие заболевания и др.) | Определение индивидуального риска переломов |
| FRAX® (при применимости) | Оценка 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов |
| Минеральная плотность костной ткани (DXA) | Исходная оценка состояния костной ткани и дальнейший мониторинг |
| Уровень 25(OH) витамина D | Выявление и коррекция дефицита витамина D |
| Поступление кальция с пищей | Оценка необходимости коррекции питания или назначения препаратов кальция |
| Рост пациента | Исходное значение для последующего выявления возможных компрессионных переломов позвонков |
| Риск падений | Дополнительный фактор риска переломов, особенно у пожилых пациентов |
Важно: ГКС-индуцированная потеря костной массы развивается наиболее интенсивно в первые 3–6 месяцев терапии, поэтому оценку риска переломов рекомендуется проводить как можно раньше после принятия решения о длительном лечении системными глюкокортикостероидами.
Специфическую профилактику или лечение остеопороза следует рассмотреть при высоком риске переломов, в том числе если есть:
- Низкоэнергетический перелом в анамнезе
- Низкая минеральная плотность кости по данным DXA
- Высокий риск переломов по FRAX или иной принятой шкале
- Длительная терапия системными ГКС в средних или высоких дозах
- Сочетание терапии ГКС с другими значимыми факторами риска
Выбор препарата определяется клинической ситуацией, возрастом, полом, репродуктивным статусом, функцией почек, риском переломов и действующими клиническими рекомендациями.
Памятка предназначена для специалистов здравоохранения, назначающих пациентам системные глюкокортикостероиды на длительный срок.
Мониторинг безопасности терапии системными ГКС
Цель мониторинга — своевременно выявлять и снижать риски осложнений терапии ГКС: метаболических, сердечно-сосудистых, инфекционных, костных, офтальмологических, гастроинтестинальных и эндокринных.
| Что оценить до начала терапии или как можно раньше после старта | |
| Что оценить | Для чего |
| Артериальное давление | Выявить наличие гипертензии и контролировать риск ее усиления |
| Масса тела / ИМТ | Исходная точка для контроля прибавки массы и метаболических рисков |
| Глюкоза крови / HbA1c | Оценить риск стероид-индуцированной гипергликемии |
| Липидный профиль | Оценить сердечно-сосудистый и метаболический риск |
| Риск инфекций и вакцинационный статус | Спланировать профилактику инфекций и вакцинацию до длительной иммуносупрессивной терапии |
| Риск остеопороза и переломов | Определить необходимость профилактики ГКС-индуцированного остеопороза |
| Анамнез язвенной болезни и ЖКТ-кровотечений | Оценить риск гастроинтестинальных осложнений, особенно при сочетании с НПВП/антикоагулянтами |
| Офтальмологический анамнез | Учитывать риск катаракты и повышения внутриглазного давления |
| Психиатрический анамнез / нарушения сна | Учитывать риск бессонницы, тревоги, аффективных и психотических реакций |
| Сопутствующие препараты | Оценить лекарственные взаимодействия и суммарный риск НЯ |
Практические меры снижения риска
- Использовать минимальную эффективную дозу и минимально необходимую длительность терапии
- По возможности назначать препарат утром, с учетом клинической ситуации
- Заранее оценивать прививочный статус при планируемой длительной терапии
- Рассматривать профилактику ГКС-индуцированного остеопороза у пациентов группы риска
- Контролировать глюкозу крови у пациентов с диабетом, предиабетом и факторами метаболического риска
- Учитывать риск ЖКТ-осложнений при сочетании ГКС с НПВП, антикоагулянтами или антиагрегантами
- Предупреждать пациента о необходимости сообщать о симптомах инфекции, выраженной слабости, нарушениях зрения, психики или сна
- При длительной терапии не отменять системные ГКС резко без оценки риска подавления ГГН-оси
| Что контролировать на фоне терапии | |
| Параметр | Что важно отслеживать |
| Артериальное давление | Повышение АД, потребность в коррекции антигипертензивной терапии |
| Масса тела / окружность талии | Прибавка массы, признаки гиперкортицизма |
| Глюкоза крови / HbA1c | Нарушение углеводного обмена, декомпенсация диабета |
| Липидный профиль | Усиление дислипидемии при длительной терапии |
| Симптомы инфекций | Маскировка воспалительных симптомов, риск тяжелого течения инфекций |
| Боль в спине / снижение роста / переломы | Возможные проявления ГКС-индуцированного остеопороза и компрессионных переломов |
| Жалобы со стороны ЖКТ | Диспепсия, боль, признаки кровотечения, особенно при сочетании с НПВП |
| Зрение / офтальмологические симптомы | Катаракта, повышение внутриглазного давления, глаукома |
| Сон и психоэмоциональное состояние | Бессонница, тревога, раздражительность, депрессия, мания, психотические симптомы |
| Признаки надпочечниковой недостаточности при снижении дозы | Слабость, гипотензия, тошнота, потеря массы тела, гипогликемия, гипонатриемия |
Безопасность системной терапии ГКС определяется не только выбором препарата, но и регулярной оценкой факторов риска, ранним выявлением осложнений и своевременной профилактикой наиболее значимых нежелательных реакций. Памятка предназначена для специалистов здравоохранения, назначающих системные глюкокортикостероиды, особенно при длительной терапии, повторных курсах или применении средних и высоких доз.
