Нужно ли принимать кальций и витамин D во время терапии Метипредом?

Этот вопрос особенно актуален при длительном применении системных глюкокортикостероидов (ГКС), к которым относится Метипред (метилпреднизолон). Универсального ответа «да» для всех пациентов быть не может: врач оценивает риск переломов у данного конкретного пациента, питание, сопутствующие заболевания и при необходимости результаты обследований. При планируемой длительной терапии важно заранее обсудить с врачом профилактику потери костной массы. Важно понимать, что достаточное поступление кальция и витамина D необходимо, но это не всегда означает обязательный приём добавок. Их необходимость и количество определяют индивидуально.

Почему при терапии ГКС оценивают состояние костей

Глюкокортикостероиды могут напрямую замедлять образование костной ткани, усиливать её разрушение, уменьшать всасывание кальция в кишечнике и повышать его выведение. Поэтому прочность костей может снижаться даже при нормальном уровне кальция в крови. Потеря костной массы может начаться уже в первые месяцы лечения. Риск зависит не только от продолжительности курса, но и от суточной и суммарной дозы ГКС, возраста, перенесённых переломов, периода менопаузы, минеральной плотности костей, риска падений и сопутствующих заболеваний. Оценку риска не следует откладывать до окончания условного трёхмесячного срока, если длительная терапия планируется заранее.

Когда достаточно питания, а когда нужны добавки

Сначала оценивают, сколько кальция поступает с пищей. Источниками могут быть молочные и безлактозные продукты, обогащённые кальцием продукты, рыба с мягкими съедобными костями, некоторые бобовые и зелёные овощи. Если рацион обеспечивает потребность, дополнительный кальций может не понадобиться. Витамин D поступает с пищей в ограниченном количестве и образуется в коже под действием солнечного света, однако ориентироваться на загар или солярий как на способ профилактики не следует. Добавки витамина D врач рекомендует с учётом факторов риска дефицита, рациона, сопутствующих заболеваний и, когда это обоснованно, уровня 25(OH)D в крови.

Единой дозы кальция и витамина D для всех пациентов, принимающих метилпреднизолон, нет. В расчёте кальция учитывают суммарное поступление из пищи и добавок; на этикетке добавки важно смотреть количество элементарного кальция. Лечение подтверждённого дефицита витамина D — это уже отдельная задача, которая может отличаться от профилактического приёма.

Почему кальций и витамин D не решают проблему полностью

Кальций и витамин D — часть профилактики, но они не устраняют прямое влияние ГКС на костную ткань и не гарантируют защиту от переломов. При среднем, высоком или очень высоком риске переломов врач может рекомендовать лекарственную терапию остеопороза. Выбор препарата зависит от возраста, риска переломов, функции почек, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Какие обследования может назначить врач

Объём обследования определяют индивидуально. Врач может уточнить историю переломов и падений, оценить изменения роста и осанку, рассчитать риск переломов и назначить двухэнергетическую  рентгенденситометрию (DXA) для оценки минеральной плотности костей. В отдельных случаях дополнительно оценивают состояние позвонков (например, наличие компрессионных деформаций тел позвонков).
Что измеряет DXA-денситометрия? Метод определяет минеральную плотность костной ткани — то есть количество минеральных веществ, приходящееся на исследуемую площадь кости. Обычно оценивают поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости. Результаты сравнивают с референсными значениями и представляют, в частности, в виде T- и Z-критериев. DXA не измеряет «уровень кальция в костях» и не показывает их прочность напрямую: врач интерпретирует результат с учетом возраста, перенесёнными переломами, дозой ГКС и другими факторами риска.

Почему нормальный кальций в крови не подтверждает нормальную прочность костей? Организм поддерживает концентрацию кальция в крови в узком диапазоне, поскольку он необходим для работы мышц, нервной системы и сердца. В этом участвуют гормоны, витамин D, почки, кишечник и костная ткань; при необходимости кальций может высвобождаться из костей. Поэтому анализ крови отражает текущую регуляцию кальция, но не его общий запас в скелете, структуру костной ткани или устойчивость к переломам.

Анализы крови не заменяют оценку риска переломов, который проводится с использованием специального алгоритма (FRAX). По показаниям врач может проверить уровень 25(OH)D, функцию почек, кальций и другие показатели — набор исследований зависит от клинической ситуации.

Как избежать дублирования добавок

Необходимо учитывать состав всех средств, которые уже принимает пациент: поливитаминов, монопрепаратов витамина D, комплексов «кальций + витамин D» и лекарственных форм в каплях. Один и тот же компонент может встречаться сразу в нескольких продуктах. Пациент также должен быть информирован, что нельзя принимать высокие дозы кальция или витамина D самостоятельно. И особая осторожность необходима при заболеваниях почек, мочекаменной болезни, повышенном кальции в крови и нарушениях всасывания. Наличие камней в почках не означает автоматический запрет на весь пищевой кальций, но схему приема, в любом случае, должен определить врач.

Что ещё помогает сохранить здоровье костей

• Регулярная физическая активность с нагрузкой на кости и упражнениями на силу и равновесие — с учётом состояния здоровья
• Достаточное поступление белка и разнообразное питание
• Отказ от курения и ограничение алкоголя
• Профилактика падений: коррекция зрения, безопасная обувь и организация пространства дома
• Использование минимальной эффективной дозы ГКС и пересмотр длительности терапии врачом

Частые вопросы от пациента, на которые дает ответы врач

Главное

Во время терапии Метипредом важно не автоматически назначать кальций и витамин D всем пациентам, а обеспечить их достаточное поступление и вовремя оценить риск остеопороза. Добавки назначают при недостаточном поступлении или по медицинским показаниям; при повышенном риске они не заменяют специальное лечение остеопороза.